Title: Aktenzeichen des Versicherers:
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Fragebogen für Anspruchsteller in Verkehrsunfallangelegenheiten

(Bitte füllen Sie den Bogen auch dann aus, wenn Ihnen einzelne Angaben nicht zur Verfügung stehen)

Aktenzeichen des Versicherers:
     
Aktenzeichen d. Anspruchstellers:

Rechnungen und sonstige Belege sind beizufügen

1.1.	Name des Anspruchstellers:  	berufl.Tätigkeit:	     
1.2.	Anschrift:      			Tel:	     
1.3.	Konto-Nr:      			bei:      	BLZ:	     
Kontoinhaber:      
1.4.	Fahrer:      
1.5.	Rechtsschutzversicherung (bitte unbedingt die Versicherungs-Nr. eintragen): 

2.1.	Name des Versicherungsnehmers (Schadensstifters):  
2.2.	Anschrift:      					Tel:	     
2.3.	Versichert bei:      					2.4. Policen-Nr:	     
2.5.	Amtliches Kennzeichen:      			2.6. Name d. Fahrers:	     
2.7.	Anschrift des Fahrers:      			Tel:	
     
3.1.	Unfallort:      
Unfalltag:      					Unfallzeit:      
3.2.	Genaue Unfallschilderung m. Skizze (ggf. auf besonderem Blatt):

    
3.3.	Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer (Name, Anschrift, amtl. Kennzeichen des Fahrzeugs):
     
3.4.	Name und Anschrift der Unfallzeugen:
     
3.5.	Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen:
     
4.	Bei Ansprüchen wegen Sachschäden:
4.1.	Was wurde beschädigt:      
4.2.	Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache, evtl. Leasinggeber:      
4.3.	Vorsteuerabzugsberechtigt (Mehrwertsteuer)?    ja      nein 
4.4.	Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten (Gutachten, Kostenvoranschlag, Rechnung):	     
4.5.	Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei:      	
Tel:	
     
5.	Bei beschädigten Kraftfahrzeugen:
5.1.	Fahrzeugart: 					Hersteller:	     				Typ:	     	 					Baujahr:	     
Amtl.Kennz:       					Erstzulassung:	     		Km-Stand:	     
5.2.	Durch welche Gesellschaft war das beschädigte Fahrzeug zum Unfallzeitpunkt versichert:
	Haftpflicht-Versicherung:      			Nr.:	     
	Vollkasko-Versicherung:      	 		Selbstbet. EUR:	     	  
	Teilkasko-Versicherung:      			 Selbstbet. EUR:	     		     
	Rechtsschutz-/Verkehrsservice-Versicherung:      	
Nr.:	     

Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Gewissen gemacht.

............., den ................

Unterschrift